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약물학

항고혈압약

by 약물학 알려주는 남자 2023. 6. 11.

고혈압과 혈압의 조절

진단

고혈압의 진단은 혈압을 반복적으로 측정했을 때 계속해서 재현성 있게 혈압이 높게 나오는 경우에 한한다. 역학조사에 따르면 신장, 심장, 뇌 손상의 위험은 혈압상승 정도와 직접적인 관련이 있다. 경도의 고혈압(혈압 140/90 mmHg) 일지라도 종국에는 말단기관 손상의 위험을 증가시킨다. 혈압이 115/75 mmHg로 시작해서 내내 20/10 mmHg 정도가 증가하게 되면 심혈관계질환의 위험성은 두 배가 된다. 수축기고혈압(systolic hypertension)과 확장기고혈압(diastolic hypertension) 모두 말단기관의 손상과 관련이 있는데, 소위 단독수축기고혈압(isolated systolic hypertension)은 양성이 아니다. 위험성은 혈압이 상승되는 정도에 비례해서 증가하게 된다. 어느 수준에서의 혈압이나 연령대에서든 말단기관의 손상 위험은 아프리카계 미국인들에게서 높게 나타나며, 상대적으로 보면 남성보다는 폐경 전 여성들에게서 낮다. 다른 위험인자들로는 흡연, 그리고 비만, 이상지질혈즐(dyslipidemia), 당뇨 등을 포함하는 대사성증후군, 진단 시 말단기관 손상의 정도, 심혈관질환의 가족력 등이 포함된다.

 

고혈압의 병인

고혈압의 특정원인이 알려져 있는 것은 화낮의 10~15% 정도에서이다. 고혈압의 특정원인이 없는 환자들에게서 나타나는 것을 본태성(essential) 또는 원발성(primary) 고혈압, 특정병인을 갖는 환자들에게서 나타나는 것을 이차성(secondary) 고혈압이라고 한다. 대부분의 경우 혈압이 상승하게 되면 소동맥 내 혈류에 대한 저항이 증가하지만, 보통 심박출량은 정상이다. 자율신경계의 기능, 압수용체 반사, renin-angiotensin-aldosterone system, 신장 등에 대한 세밀한 연구에도 불구하고, 본태성고혈압에서 나타나는 말초혈관 저항을 증가시키는 원인으로 단 하나의 이상(abnormality)을 밝히지는 못했다. 즉 혈압의 상승은 보통 몇 가지의 비정상적인 다인자들의 조합으로 나타나는 것으로 보인다. 역학조사에 따르면 유전적 요인들, 정신적 스트레스, 환경 요인들, 식이 요인들(염분의 과다섭취, 칼륨 또는 칼슘의 섭취 감소)이 고혈압 발생에 기여하는 것으로 나타났다. 매일 나트륨을 적게 섭취하는 인구집단에서는 나이가 들면서 혈압이 상승하는 것은 거의 발생하지 않는다.

 

항고혈압약의 기초약리

모든 항고혈압약은 네 가지 해부학적 조절부위 중에서 한 곳 또는 여러 부위에 작용하여 혈압조절의 정상 기전을 방해함으로써 효과들을 나타낸다. 약물들이 작용하는 주요 조절부위나 기전에 따른 유형으로 약물들을 분류한다.

1. 이뇨약(diuretics) - 체내 나트륨을 고갈시키고 혈액량을 감소시키거나 또 다른 기전들에 의해 혈압을 낮춘다.

Thiazide계 이뇨약은 대부분 경도 또는 중등도 고혈압이며 신장과 심장의 기능이 정상적인 환자들에게 적당하다. 모든 thiazide계 약물들이 혈압을 낮추지만, chlorthalidone의 경우에는 대규모 임상시험에서 심혈관계 사례들을 줄인다는 증거 덕에 다른 약물들에 비해 사용이 선호되고 있다. 중증 고혈압에서, 나트륨-보유 특성을 지닌 약물들과 함께 사용할 때에는, furosemide와 같은 보다 강력한 이뇨약의 사용이 필요한데, 사구체 여과율이 30~40 mL/min 이하인 신기능부전이나 심부전 또는 간경화인 경우 나트륨 저류가 뚜렷하게 나타난다. 칼륨보존이뇨약은 다른 이뇨약물들의 과도한 칼륨 고갈을 방지하고 나트륨 배설작용을 증가시키는 데에 유용하다. 특히 aldosterone 수용체 길항약물은 심부전 환자들의 심장기능에 유익한 효과를 가지고 있다.

 

2. 교감신경차단약(sympathoplegic agents) - 말초혈관저항을 감소시키거나, 심장기능을 억제하고, 수용혈관들에서 정맥저류를 증가시켜 혈압을 낮추며, 교감신경 반사궁에서 추정상의 작용부위에 따라 분류를 더욱 세분화할 수 있다.

중추작용 교감신경차단약물들은 한 때 고혈압 치료에 널리 사용되었다. 하지만 chonidine을 제외하고는 이 군에 속하는 약물들은 오늘날 거의 사용하지 않는다. 여기에 속하는 약물로는 Methyldopa, Clonidine, Guanabenz, guanfacine 등이 있다.

 

3. 혈관에 직접 작용하는 혈관확장약(direct vasodilators) - 혈관평활근을 이완시켜 저항혈관들을 확장하고 다양한 정도로 용량(capacitance)을 증가시킴으로써 혈압을 낮춘다.

경구용 혈관확장약물, hydralazine, minoxidil 등이 이 범주에 속하며, 이들은 고혈압의 장기 외래치료에 사용되고 있으며, 비경구용 혈관확장약물인 nitroprusside, diazoxide, fenoldopam 등은 고혈압 응급상황을 처리하는 데 사용되고 있고, 칼슘통로 차단약물(calcium channel blocker)은 위의 양쪽의 경우에 모두, 그리고 nitrate계 약물들은 주로 협심증에 사용된다.

 

4. Angiotension의 생산 또는 작용을 차단하는 약 - 이와 같은 작용기전 때문에 말초혈관저항과 혈액량을 감소시킨다.

신장의 피질로부터 renin의 분비는 신장동맥압의 감소, 교감신경 흥분, 원위세뇨관에서 나트륨 운반 감소 또는 나트륨 농도 증가 등에 의해서 자극받는다. Renin은 angiotensinogen에 작용하여 불활성 전구체로서 10개 아미노산인 angiotensin1을 만들어 낸다. 그러면 angiotensin1은 주로 내피세포의 angiotensin converting enzyme(ACE)에 의해 동맥혈관수축물질인 8개 아미노산의 angiotensin2로 전환되고, 이것은 차례로 부신에서 angiotensin3로 전환된다. angiotensin2는 혈관수축작용과 나트륨저류 작용을 가지고 있다. Renin-angiotensin system에 특이적으로 작용하는 세부류의 약물로는 ACE inhibitor(ex. captopril, enalapril, benazepril, ramipril 등), angiotensin 수용체상의 경쟁적 억제제약물(ex. Losartan, valsartan, Candesartan, telmisartan, olmesartan, irbesartan 등), 경구용 renin 길항약인 aliskiren 등이 있다.

 

 

 

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